晚上8点，刚洗完澡的周韵躲进卧室，反锁房门。她从柜子深处翻出一个小锦囊，里面装着一支蓝色针管。她边警惕门外的动静，边转动针管，咯哒、咯哒、咯哒，针管转了19下，这代表着最小注射剂量——0.25mg。
注射进体内的液体，是司美格鲁肽，这是一种GLP-1受体激动剂类药物，被大范围的使用在控制血糖治疗成人2型糖尿病。周韵是个医生，对其并不陌生。2021年司美格鲁肽第一次在中国上市时，获批用于糖尿病适应症，对应的药品名称为“诺和泰”；但今年6月，其适用症范围又增加了肥胖症，对应的新药物是“诺和盈”，被称为“减肥版”司美格鲁肽，但目前国内市场上还很难买到。
广州医科大学附属第三医院内分泌代谢科副主任医师张莹告诉本刊，在“减肥版”司美格鲁肽未在中国上市前，“若患者满足肥胖症适应症，可以超说明书使用降糖版司美格鲁肽。”张莹有多年糖尿病、肥胖症等诊疗经验。她说，降糖版和减肥版的司美格鲁肽注射液是相同的，只是名字、剂量和规格不同，它们适用于BMI（身体质量指数）大于27，且有高血压、高血糖、脂肪肝等肥胖并发症的患者，或BMI大于30的单纯性肥胖患者——相当于身高一米六，体重153.6斤。目前她所在的医院还没有“诺和盈”，医院给肥胖症患者开的还是“诺和泰”。
无论是诺和盈还是诺和泰，都是处方药。周韵身高1.57米，体重128斤，BMI为26，不在减肥版司美格鲁肽适用症范围内。她也没有糖尿病病史，像她这样渴望通过注射司美格鲁肽减肥的人，都是利用互联网药店购买的降糖版司美格鲁肽。当第一次手握蓝色针管抵住肚皮时，周韵犹豫了许多次。她担心药物带来的副作用。
张莹告诉本刊，司美格鲁肽实现降糖减重的机制在于，其能够在一定程度上促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，以增加饱腹感，并通过作用于摄食中枢抑制食欲，能达到较好的降糖减重效果。但司美格鲁肽副作用明显，有几率会使恶心、呕吐、腹痛、脱发、经期紊乱，也会加重抑郁、焦虑情绪，以及罹患甲状腺髓样癌的风险。因此在开药前，张莹除了要看患者是不是满足适应症外，还要了解患者是否有消化系统疾病、甲状腺疾病或甲状腺癌家族史、焦虑或抑郁症。
张莹的门诊，每天会有约有60个病人来看诊，总是会有许多像周韵这样正常体重的年轻人，来咨询司美格鲁肽用药。出于用药谨慎的考虑，即使面对超肥胖患者，张莹也很少推荐患者使用药物。她会说，如果进行相对有效的生活方式和饮食调整，成功减重的概率能达到60-70%。她的肥胖症患者里使用司美格鲁肽的比例只有一成。张莹说，门诊病人里，几乎每次都有一两个患者是在医美机构、网上等途径自行购买司美格鲁肽使用，导致频繁呕吐、腹痛难忍甚至是胰腺炎，不得不来医院就诊。
周韵是在尝试了各种减肥方法后，开始寄希望于司美格鲁肽。两三年前她身材苗条，只有97斤。去年她爱上做甜品，冰淇淋、戚风蛋糕、酥饼，每天下班后变着花样做，“烤箱没有歇的”，一个六寸的蛋糕一晚就能吃完。同事们都说她胖了。她一称，138斤，“感觉天都塌了，之前的苦都白吃了”。她从高中就一直在减肥，纯饿加跳操，很长一段时间她午餐晚餐只吃一杯酸奶加奶粉，再加一根黄瓜。即使是2022年怀孕，她也坚持跳操跳到产前2个月，孕期只长了15斤，产后很快减掉。在发觉长胖后，她节食和运动，但膝盖受不了。
她决定药物减肥。最初周韵相中了两款降糖类处方药——司美格鲁肽和二甲双胍（二甲双胍能抑制肝脏糖异生，加快葡萄糖的代谢和利用速度）。司美格鲁肽一支800多元，一周打一次，一支最多能用一个半月，二甲双胍一个月只要七八十元，但每天都要服用，她觉得司美格鲁肽更方便快捷。用药后，周韵有轻微的恶心、头疼，但让她欣喜的是，食欲显而易见地下降，原来一顿能吃3碗米饭，现在只吃小半碗，一天缩减到一顿饭。
如今这一现象在中国继续上演。在各种社交平台，怎么样来购买和使用降糖版司美格鲁肽减肥成为减肥人士热衷分享的话题。本刊采访的三位降糖版司美格鲁肽使用者，他们都是在网购平台购买的药物。方法很简单，在网上药店，选中司美格鲁肽，填入名字、身份证、电线型糖尿病”，这是唯一的病症选项，几十秒内，即生了成一张由外地某互联网医院医师开具的处方单，随后即可购买药物。
中国中药协会合理用药专业委员会常务副主委康震告诉本刊，药品互联网经营为患者购买提供了很大的便利性，但在某些特定的程度上也会带来药品的滥用问题。
在互联网医院出现前，处方笺主要是在医院开具，患者凭借处方单来药店购药。一名药师告诉本刊，过去医院近60%的收益来自药品，处方笺也很难流出院外，所以很少药店能与医院有深度合作。康震说，“随着医保改革以及卫健委对各大医院药占比的要求愈加严格，不少昂贵药品很难进入医院，医院释放处方到院外，以解决急用或临床补缺。而互联网医院的兴起促进了处方跨区域线上流通，处方药可以在网上开，变得很便利。”刘科曾在一家三级医院担任管理者，他告诉本刊，《处方管理办法》规定，注册的执业医师、执业助理医师都有开具处方的权利。“各个医疗机构的处方相互独立，每个医生的处方各有不同，网络上处方来更是自全国各地，很难监管到位。”
近年来药店数量规模的急剧扩张和过度的价格竞争，又使得这一局面更加混乱。康震说，感冒发烧或慢性病患者是药店的主要客源，前者抗生素类药物使用率高，后者需要长期服药，处方药使用率高，流动性好，导致抗生素和慢性病类处方药成为药店主要收入来源。康震介绍，最近10年，药店的总数翻了一倍，从2013年的三四十万家扩张到现在的近七十万家，竞争压力之下，部分药店像普通商店一样采取促销手段销售包括处方药在内的药物，以提升业绩。“处方本该是医师诊断患者疾病后形成的治疗指令，告知药师按处方要求为患者用药进行调剂的法律文书，药师需要对这张处方进行审核、调剂、交付并进行用药交代，这是一个过程专业服务的过程，现在很大程度上成了一个简单交易的商业过程”。
处方药滥用的背后是药品管理的混乱处境。一位不具名的药师告诉本刊，2000年前，中国面临的是缺医少药，在此背景下推行《药品生产质量管理规范》，以提高药品生产的质量，后来WTO开放后为解决流通问题，制定了《药品经营质量管理规范》（简称GSP），依旧是以药品质量管理为导向，偏向注重生产、流通端的药品质量管控。但2000年后，制药工业有了很大的发展，药品数量和种类呈现指数型增长。康震举了个例子，上世纪90年代患者在医院治疗糖尿病时，药物也只有几种磺脲类和双胍类药品，现在糖尿病用药包括西格列汀、司美格鲁肽、达格列净以及各种长效重组人胰岛素制剂等在内的上百种药物。康震说，不同药品间专业壁垒很大，如果要想达到良性的药品经营管理效果，药品经营监管应该转变思路，以为患者用药提供专业服务的品质为导向。
在接受本刊采访时，33岁的赵灵已经打了3个月的司美格鲁肽。她如今在深圳房地产企业工作，经常需要与供应商、甲方打交道。在她生活的圈子里，一个人的形象意味着对方是否足够自律，同时又能把生活、工作、家庭都打理得井井有条。赵灵说在她工作的写字楼里，女生们每天都是小西装、小短裙、高跟鞋、精致的妆容，“深圳没有素颜上班的”。赵灵的第一份工作是在一家金融公司做总经理助理，三轮面试，漂亮就是基础门槛，“出去谈客户，外表就是名片。”
去年年底，刚生完孩子的赵灵，体重从110多斤升到150斤，买衣服只能买xxxxl码的男版衣服。6月18日，产假结束前一天，她火速在网上下单了司美格鲁肽。“我希望成为一个辣妈，而不是胖妈。”3个月时间，她的体重减到128斤。她几乎天天都会量体重，她给自己设定的体重红线斤，超过就必须控制饮食、加大锻炼。她每周都去健身房两三次，周末就去徒步、爬山，饮食是清淡的鸡蛋、轻食。9月19日打完最后一次，医生建议她停掉，因为月经不规律，“2个月才来一次”。她采纳了医生的建议。
当体重涨到130斤，周韵的生活半径缩回到医院、家里两点一线。整个身体有种沉重感，走稍微有点坡度的路，就喘不过气，脚抬不起来，“下楼领个包裹都感觉累”。她感觉自己被肥肉束缚住了。原先她很爱买漂亮衣服，凸显身材，出去玩时喜欢拍照。长胖后，她感觉到明显的“颜值下降”，“大饼脸，脸上肉松垮垮的，像老了几岁，肚子也有很多肥肉，大腿和胳膊都很粗”，她不敢照镜子，也不爱拍照。买衣服只买宽大的连衣裙，把肚子和腰遮住，“给自己一点体面”。
周韵说自己一直都很自卑。一直以来，她觉得父母重男轻女，不爱她，只想控制她。2020年，她确诊抑郁症。好几个月时间，她吃不下一碗饭，“吃米饭像吞石子”，感觉完全丧失，没有怨恨，也没有期待。“那时遗书都写了”。当时，她把变美当成救命稻草。她觉得漂亮的人会受到更多优待：大学入学时，漂亮女生手里的行李箱总会被男生抢着提走；打饭时，长得漂亮阿姨也会多打一点，“我喊嬢嬢多打，她也不听。”为此，她花了5万块钱，去做了整容，割了双眼皮、做了挺拔的鼻子、垫了下巴。这之后，周围充满了赞美声。长胖后，她又一次感受到家人的“嫌弃”，“每次饭菜吃不完让我扫尾的是他们，嫌我胖、懒、让我减肥的也是他们。”
